十九岁的刘欣继皇帝位，是为汉哀帝，以次年为建平元年，尊汉成帝母亲皇太后王政君为太皇太后，汉成帝皇后赵飞燕为皇太后。太皇太后下诏尊刘欣父亲定陶恭王刘康为恭皇。同年五月十九日，立妃傅氏为皇后，并下诏说，母以子贵，于是尊祖母傅太后为恭皇太后，母丁姬为恭皇后。
即位后，以“郑声淫而乱乐，圣王所放”废除采集民歌的乐府官，非郑卫之乐者，改由他官职掌。
汉哀帝统治时期，为重振皇权而屡次诛杀王氏家族在汉成帝时代提拔的大臣，将曲阳侯王根免去职务赶到封国，将成都侯王况废为庶人，并给母亲丁太后和妻子傅皇后的亲戚丁明、丁满、傅商、郑业等人加官晋爵。外戚王莽反对为哀帝祖母傅氏和生母丁氏上太后尊号，但不成功，王莽被迫辞去大司马一职。哀帝死后，外戚王氏一派重新得势。
他宠爱宫中舍人、御史董恭的儿子、美男子董贤。建平二年，哀帝拜董贤为黄门郎，至此独宠董贤一人，董贤一月之内三次升迁，震惊朝野。元寿元年晋升董贤为大司马，当时年仅22岁的董贤就成为百官之首。某日宴席，汉哀帝对董贤笑说，想效法尧舜禅让，遭王闳劝谏不该戏言而不悦，并将王闳赶出宴席。汉哀帝爱宠董贤之余，甚至表示要和他合葬义陵，实权掌握在祖母太皇太后傅昭仪手中。哀帝在位时期，西汉政权已经名存实亡。哀帝为重振皇权而屡次诛杀在汉成帝时代提拔的大臣，尤其是以太皇太后王政君与王莽为首的王氏家族，将曲阳侯王根免去职务赶到封国，将成都侯王况废为庶人，并给母亲丁氏(丁太后)和妻子傅皇后的亲戚丁明、丁满、傅商、郑业等人加官晋爵。外戚王莽反对为哀帝祖母傅氏和生母丁氏上太后尊号，触怒傅昭仪，王莽被迫辞去大司马一职。但在哀帝死后，太皇太后王政君一派又重新得势，傅昭仪、丁氏一派遭诛杀，王莽扶植汉平帝继位，从此西汉皇权旁落。
元寿二年六月初三日，在位仅七年的汉哀帝因贪色纵情把身子掏空而死。
刘衎，原名刘箕子，是汉元帝刘奭的孙子，中山孝王刘兴之子。刘衎的母亲卫姬，是汉宣帝妃子卫婕妤的哥哥卫尉卫子豪之女。绥和元年八月初九日，刘衎的父亲中山孝王刘兴去世。绥和二年，年仅三岁的刘衎嗣中山王位。
汉哀帝刘欣去世，太皇太后王政君下诏说：“大司马董贤年少，不合众心。应交还印绶，撤销其官职。”董贤当日自杀。新都侯王莽为大司马，掌丞相事。同年七月，派车骑将军王舜、大鸿胪左咸使持节迎立中山王刘衎。七月